こんにちは。滋賀県栗東市の「栗東よしおか小児科」の吉岡誠一郎です。
事務、看護師とも採用が決まりましたが、看護師、事務、脳波技師ともにまだ募集中です。よろしくお願いします。
インフルエンザがいまだに終息する気配が見えないこの頃です。インフルエンザによる発熱は熱性けいれんを起こしやすいことで知られていますが、やはりこれだけ流行するとけいれんで搬送になる子も多いようで、当院でインフル診断した患者さんも何人かけいれんを起こしたと聞きました。
そこで熱性けいれんの症状について確認です。典型的な熱性けいれんは「全身の左右差のない数分以内に止まるけいれん」です。この典型的なタイプを専門的になりますが「単純型熱性けいれん」と呼びます。非典型的には「10分以上続くけいれん、24時間以内に何度も起きるけいれん、左右差があったり、手足や顔などの体の一部だけのけいれん、ぼーっとするだけの症状（厳密にはけいれんとは言わないですが）」といったけいれんで「複雑型熱性けいれん」と呼んでいます。典型的な単純型けいれんであれば、救急車で運ばれても症状を確認されてすぐに帰されることになりますが心配ありません。しかし、典型的でない複雑型であれば熱性けいれんではなく、「てんかん」や「脳症」などの症状の始まりのことがあります。救急車でけいれんの子が運ばれてくると、ちゃんと熱性けいれんの診断のトレーニングを受けた小児科医なら必ず保護者にけいれんの様子を細かく確認します。もし複雑型に属するけいれんなら、状況にもよりますが入院してさらなる検査や経過観察を、自宅に帰すにしても十分注意して後日外来で経過を確認するなどするものです。
ところが最近、発熱にともなうけいれんで救急搬送されても、ろくすっぽ細かく症状を確認されずに「熱性けいれんだから大丈夫、帰っていいよ」って帰されている子をよく見かけます。よく確認すると、どう考えても単純型ではないことがあります。かなり心配しています。「てんかん」なら、その日だけ発作を見逃すくらいならそれほどの不利益はありませんが、「脳症」を見逃すことになると、その子の命と人生に関わってきます。
「熱が出たときに起きるけいれん＝熱性けいれん」ではありません。こんなこと患者さんに言ってもしょうがないかもしれませんが（小児科医に言わないといけないのですが）、せめてけいれんの症状は手足がどうなっていたとか、顔はどうだったかとか、どのくらい続いたとか、細かく医者に説明しましょう。
facebookのコメント欄にいただいたご意見に対するお答え（前回のインフルエンザ関連の記事に関する）
こんにちは。滋賀県栗東市の「栗東よしおか小児科」の吉岡誠一郎です。
事務、看護師とも採用が決まりましたが、もうちょっと採用したいので看護師、事務、脳波技師ともにまだ募集中です。よろしくお願いします。
前回のブログ記事をリンクしたFacebookの記事に以下のようなコメントがつきました。コメントしてくれた方はうちとは違う地域の小児科開業医の方です。私とは医局も違うし、直接面識が無く、どういう方で、医師としてどういう臨床経験をしてきた方かも全く知りません。共通の知り合いは多いみたいですけども。以前から時々facebookのコメント欄に意見をいただいていましたが、議論になりそうな内容のこともありました。患者さんへのブログの紹介の場にしていたfacebookのコメント欄を医師どうしの議論の場にしたくない旨をお伝えしていたにもかかわらず、再度以下のようなコメントを入れられ閉口し、ちょっと悩んだのですが閲覧をブロックさせていただきました。コメントを削除されて気分を害されているかとも思い、こちらに転載させていただき、返信もさせていただこうと思います。以下引用。
吉岡先生。
どんな感染症にも症状の程度に幅があるように、インフルエンザも軽症のお子さんがおられます。軽症なのはインフルエンザではないのか、軽症のまま終わるお子さんなのか、これからが症状の本番なのか診察その時だけでは実際には判断不能の筈です。検査陽性であれば偽陽性の可能性もありますが、軽症のお子さんから罹患したお子さんがインフルエンザ脳症にならないと断言できますでしょうか？不顕性感染というのは先生の定義では感染症ではないのでしょうか？
検査が万能でないように、医師の臨床判断も万能ではありません。先生のお考えはお考えですので、それはプロフェッショナルとして尊重されるべきものだと思いますが、軽い症状の人も見つけ出して地域への感染拡大を防ぎたいと考えている医師やこれ以上感染者を増やさないようにと努力しておられる園や学校のスタッフの考えまで批判されておられるようで、記事の内容こそ混乱を招くと強く感じます。以前、ここは議論の場ではないと仰っておられましたので、ご返信は結構でございますが、受診機会を減らすという意味では良いのかも知れませんが、どうしても看過できない内容でしたので書かせて頂きました。失礼いたしました。
引用以上までです。
初めから少しずつ回答していきましょう。インフルエンザウイルスが原因の風邪症状であれば軽症のインフルエンザと言っても良いでしょう。個人的には熱がない軽微な症状なら「インフルエンザ感染症」とは思わなくて良いと話していますが。軽症のまま終わるかこれから症状の本番が来るのかは仰る通り判断不能です。次がちょっとわからないのですが、脳症になっていくのが軽症の子本人なのか？軽症の子を介して感染した子なのか？まあどっちでも良いです。脳症になる可能性はあると思います。不顕性感染も感染症で良いんじゃないでしょうか。医師の臨床判断も万能ではありません、おっしゃる通りです。感染拡大を防ぎたい医師や学校スタッフの「気持ち」を批判する気はもちろん全くありませんが、「考え方」は真っ向批判します（詳細は後述）。
要するにこの先生は「インフルエンザ感染者を軽症でも出来るだけ早く見つけて治療and/or 隔離することが、インフルエンザ脳症を防ぎ感染拡大を抑制出来る」と思っておられるものと推測します。ここからは私の考えを述べます。軽症である早期のうちに抗ウイルス薬を開始することがインフルエンザ脳症を減らせるという事実は無いと思います。もっといえば、高熱になったいわゆるインフルエンザ感染症に対しても抗ウイルス薬を投与してもしなくても脳症への進展は変わらないのではないかと思います。インフルエンザ脳症の発症要因はよくわかっていません、脳症のタイプも複数あってそれぞれの病態も違います。あえていうなら遺伝素因（体質）とワクチン接種の有無ではないかと思います。そういう意味では、そもそもタミフルもリレンザも不要なのかもしれませんが、私は1日でも早く熱が下がって楽になるならと思って処方しています。
軽症を早くみつけて治療、隔離する目的で、インフルエンザ様症状でもない無い子と保護者に、医療機関に行かせること自体が間違いなく感染拡大の原因になっています。インフルエンザではない親子が、本当にインフルエンザや他の感染をもらって帰ってきます。どれだけ院内感染対策をやってるクリニックでも限界があります。本末転倒甚だしい話です。また医療知識の無い学校や園の職員が、医療費と痛みを伴う検査を要求することも非常識であると思います。
もう少しグローバルな話も。世界的に日本は圧倒的にインフルエンザ治療薬の使用が多く、それに伴い耐性ウイルスの問題も出てきます。本来、抗ウイルス薬が必要ないような元来健康で軽症の患者にまで投与することで、本当に薬が必要な時に耐性ウイルスだらけになってしまいます。国レベルの医療費も膨大になります。また、医療側の問題も大きく、休日夜間対応している医療機関に軽症患者がインフルエンザ検査と治療を求めて殺到すると、破たんして本来の重症患者が診れなくなってしまいます。小児科医も疲弊してしまいます。
以上、コメントいただいた先生への回答（＋読者のみなさんに伝えたい私の考え）とさせていただきます。今後、議論になりそうな御意見（つまり反論）があればブログのコメント欄にいただきたいです。承認制なのですぐには公開されないものですが、ご希望なら出来る限り公開いたします。よろしくお願いします。
念のためのインフル検査は無意味です
こんばんは。滋賀県栗東市の「栗東よしおか小児科」の吉岡誠一郎です。まだまだ看護師、事務、脳波技師を募集中です！
インフルエンザが凄いですね。A、B型ともに、他にRSやアデノ、溶連菌も多いようで診る方も難しい時あります。学校や園ではちょっとしたパニックになっているようで、軽いカゼ症状で熱も無く元気な子に、念のために検査してもらってくるように言うところもあるようです。
まず前提として、インフルエンザに限りませんが診断は症状経過と診察所見（喉の状態とか）、検査結果を総合して判断するものです。「迅速検査陽性＝インフルエンザ」ではありません。喉にインフルエンザウイルスがいたとしても、全く症状が無ければ「インフルエンザ感染症」ではないのです。だから、検査陽性でも症状が無ければタミフルもリレンザも不要だし出席停止する必要もないです。だから検査する意味ないんです。
そもそも検査が万能ではないです。通常、迅速検査は発熱して半日くらい経過しないと陽性に出ないことが多いです。でも、出ることもあります。半日以上たって検査したのに陰性で、翌日に再検査して陽性になることもあります。陰性を聞いて安心される保護者の方も多いですが、半日後には陽性になってるかもしれません。私は検査以外のいろんな所見からどう考えてもインフルエンザなら、検査せずに診断して治療を勧めることも多いです。
学校や園で受診して検査を指示されても従う必要はありません。クリニックは保健所や厚生省からの指示には従わないといけませんが、学校や園の下部組織ではありません。検査をするかどうかは医師と患者さんの合意で決める事だから、患者さんが納得しなければ拒否して構いません。少しもインフル症状が無いのに受診して、病院でインフルうつされて帰ってくるなんてなったらバカみたいですよね。
軽いカゼだけの子に検査をしてインフルエンザと診断している病院もあるようで、余計に混乱させてるようです。だいたい熱が初めから無ければ、いつから発症で、いつを治癒として出席停止期間を決めてるのか不思議です。
現在、インフルエンザの患者さんも多いのですが、インフルエンザを心配して来るインフルエンザじゃない患者さんも同じくらい多いです。仮にインフルでも症状が軽ければ普通のカゼと同じです。家で温かくして栄養とって寝てれば治ります。冷静に対応しましょう。
湿疹は原則定期受診で
こんばんは。滋賀県栗東市の「栗東よしおか小児科」の吉岡誠一郎です。
久しぶりの投稿です。事務、看護師とも採用が決まりましたが、もうちょっと採用したいので看護師、事務、脳波技師ともにまだ募集中です。よろしくお願いします。
湿疹治療を希望される患者さんには原則定期受診で来ていただいています。受診のたびに次回再診予約をして、それまでに足りるように薬を処方します。それまでに悪化あれば薬をこっちに変えて、良くなったら塗る回数を減らしてなど、経過中の治療変更をお願いすることもあります。また、急にひどくなったり、どうして良いかわからなければ早めて受診してといったふうにしています。
多くの皮膚科や小児科では、だいたい2週後くらいに来てとか、薬が無くなりそうになったら来てとかいう指示をされて、具体的に予約を取ってないようです。そうするとどうなるか。多くの患者さんは2週後にと言われれば3~4週後に来ます。薬が無くなる前にと言われれば、薬が無くなってから来ます（もしくは受診出来る日までもつようにちょっとずつ薬を使って悪くなります）。そして、そのうち来なくなります。それで治っていれば良いですが、大半は一段と悪くなって（治療前に逆戻りして）数か月後に突然受診されます。患者さん側の自己責任と言えなくもないですが、治療する側としてはこんなに悲しいことはない。再診予約日をきっちり決めると、それは人と人との約束ということでの良心からか簡単にすっぽかされることも少ないです。そういうわけでいちいち再診予約を取っています。
あともう一つの理由として、皮膚の状態を保護者と医師で一緒に見て確認して治療方針を決めるためです。皮膚の状態の良い悪いの判断は意外と難しく、例えば多いのは最初かなりひどい湿疹だったのが薬でぐっと良くなると、まだ湿疹が残っていても完全に治ったように見えてしまうようです。湿疹治療の目標は全く異常のない皮膚にしてそれをキープすることです。中途半端で止めてしまうとすぐに元のひどい湿疹に逆戻りします。治療開始時や悪化時はその判断がとても重要になるので、再診までの期間を1~2週と短めにしています。薬の塗り方やスキンケアの方法も説明していても誤解されていたり伝わってないこともありますが、再診が早めだと修正も早めに出来ますし。
栗東よしおか小児科に湿疹でかかると、やたら再診予約をさせられてうざいと思われているかもしれませんが、私の意地でも治したいという気持ちからくるものなので、ご理解いただければお付き合いください。
「おえっ」とされずにのどを見せる方法（図解付き）
あけましておめでとうございます。滋賀県栗東市の「栗東よしおか小児科」の吉岡誠一郎です。久しぶりの更新ですが、まだまだ看護師、医療事務、脳波技師を募集してます。
新年最初の記事は患者さんに役立つことを書こうと思います。以前にも書いたことがある気もしますが、舌圧子で「おえっ」とされずにのどを見せる方法です。今回は図解付きです。通常小児科では喉を見ると泣かれることが多いので、一通り胸やお腹の音を聴診して最後にのどを見ます。多分口、顎、舌それぞれの大きさや柔らかさなどによるのだと思いますが、人によって軽く口を開けるだけで奥までよく見える人と、大きく開けてくれてもなかなか見えない人がいます。
見たいのはいわゆる「のどちんこ（正式には口蓋垂といいます）」の周辺とその奥なのですが、通常軽く開ける程度だと舌がじゃまして全然見えません（下写真左）ので、舌圧子で「えいっ」と舌を下方向に押し下げます。このときに「おえっ」となってしまい、大泣きして子どもだと以後は意地でも口を開けてくれなくなってしまいます。そこで口を開けた状態で「あ～」と声を出すと「のどちんこ」がひっついてる部分が上に引っ張られて、良く見えるようになることがあります（下写真右）。人によっては「べ～」と舌を前に突き出すと見えるようになることもあります。いずれにしても、出来る限り大きな口を開けることが前提です。
病院で「おえっ」とされないように、普段から自宅でペンライトなどをつかって確認しながら、のどを見せる練習をしておくと良いと思います。私も泣かれずに診察が出来てうれしいです。
一番情けないやつは誰か？
こんにちは。滋賀県栗東市の「栗東よしおか小児科」の吉岡誠一郎です。まだまだ看護師、事務、脳波技師募集中です、よろしくお願いします。
前回に続き、子宮頚がんワクチンの話です。
私はね、子宮頚がんワクチンの副作用とされている症状のどこまでが本当に副作用で、どこからが無関係なのか？この真実はほとんど永久にわからないんだろうなと思うようになりました。最初はもう少し様子を見ていればわかってくることがあるのではと期待してこのワクチンの接種には慎重でした。でも、インチキの研究報告する教授がいたり、名古屋市の調査もいい加減だし、訴訟が起きたり、推進派と反対派の醜い中傷合戦を見ていると、これはダメだと。しかし真実はわからないけど、このままでは子宮頚がんは日本だけ減らないこと、いくらかは子宮頚がんワクチンの副作用が存在するとしても限りなく低い確率であることは、ほぼ間違いないと思うようになりました。それでこのワクチンを積極的に勧めるようになったのです。
私はＨＡＮＳ（子宮頚がんワクチン関連免疫異常症候群）という病名を提唱して、懸命に治療、研究をしている先生たちや、やはりこのワクチンはまだ慎重であるべきとして接種しない先生たちを批判する気にはならないし、村中氏のように脅迫されてもワクチンの必要性を表舞台で提唱し続ける先生たちももちろん尊敬します。
一番情けないやつは誰か？村中氏の記事に「いいね」して、HANSを提唱する医者をバカにして、接種勧奨を再開しない国を批判し、訴訟を起こした被害者団体を批判するけど、自分の目の前にいるワクチンを接種すべき女児とその家族に何も言わない医者だと私は思います。私たち市井の医者がやらなければいけないのは一人でも多くの女児にワクチンを接種することです。誰かを批判することじゃない。
国が勧奨しないワクチンを接種するのが怖いか？何かあった時に批難されるのが面倒か？そんなクズ医者はさっさと辞めていただきたい。
子宮頚がんワクチン接種の積極的勧奨（当院だけの）を開始して4か月経過しましたが
こんばんは。滋賀県栗東市の「栗東よしおか小児科」の吉岡誠一郎です。看護師、医療事務、脳波技師、熱く募集中です！
子宮頚がんワクチンの安全性、必要性を訴え続けてきたジャーナリストで医師でもある村中璃子さんが、ネイチャーという世界で最も権威のある科学雑誌から表彰されてのスピーチ全訳が出てたのでリンクを貼りました。これを読んで、やっぱり子宮頚がんワクチン接種しよう（娘にさせよう）と思ってくれる人が増えたら良いなと思います。
ジョン・マドックス賞受賞スピーチ全文「10万個の子宮」｜村中璃子 Riko Muranaka｜note
当院で子宮頚がんワクチンを積極的に勧めるようになって4か月ほど経ち、最初の頃はパラパラ接種される方がいましたが、残念ながら最近ぱたりと止まっています。勧めていて驚いたのは、話をした患者さん全員がこのワクチンに関する報道を知っていることでした。例えば、少し前にあれだけワクチン製造に関する不正を報道された化血研のことを全く知らない患者さんは結構おられたんです。だから子宮頚がんワクチンの騒動自体を知らない人もいくらかはおられると思っていたんですが、全員知っていて全員不安に思っておられました。
そしてもう一つ気付くのは、定期接種の期間が小6～高1というところで、公費接種が出来るギリギリまで様子を見ようとする方が多い。通常のワクチン接種を考えるときは、水痘でもＢ型肝炎でも、明日にでも感染するかもしれないから早く接種しようということになるのですが、子宮頚がんワクチンは性行為によってのみ感染するものですから、「うちの子はまだまだ幼いから、さしあたりそんなことにはならないだろう、急いで接種する必要はない」と皆さん思ってしまうのですね。高１になると感染してしまう前に接種するというより、自費接種になると３回で5万円近くかかることになるから、すぐに接種するかを考えるといったふうです。そうすると、接種を差し迫って考えてくれるのは高1くらいになってしまうのですが、さすがにうちは小児科だから高1の患者さんはかなり少ないのです。
いつの時代も親が思う以上に、子は心も身体も成長して行きますし、高校にもなれば感染する機会も出てくると考えるべきです。せめて中学のうちに接種して欲しいと思います。あと、高校生が受診するであろう内科とかでももっと勧めて欲しいですね。
